Oh doch. Die machen wir. Ständig. Wir alle in Gesundheitsberufen stehen quasi dauerhaft mit einem Bein im Knast.
In einigen Blogposts habe ich von Geschichten berichtet, in denen ich richtige Diagnosen stellte. Das soll ja auch so sein, dafür wurde ich ausgebildet und soll keinesfalls so erscheinen, als wäre das eine Meisterleistung und ich fehlerfrei. Denn obwohl es Leitlinien, Algorithmen und erfahrene Vorgesetzte gibt, die man fragen kann - jedenfalls sollte es so sein - passieren Fehler.
Auf Twitter geht gerade ein Hashtag um, der sich #FehlerFreitag bzw. #FuckUpFriday nennt und ich absolute Hochachtung vor allen habe, die dort ihre Fehler eingestehen.
Hier möchte ich über einen Fehler berichten, der mir lange nachhing.
Die verschimmelte Marmelade
Ein alter Herr kam via RTW zu mir in die Notaufnahme. Laut Übergabe habe er mehrfach gebrochen, aber weil er ein alter Herr war, schickte das Pflegeheim ihn spätabends zu uns.
Ich nahm ihn also auf, legte einen venösen Zugang und befragte ihn zu seiner Krankengeschichte.
Er saß in gutem Allgemeinzustand (wie man so schön sagt) vor mir und winkte ab. Ach, er habe doch nichts.
„Mir war es halt e bissi übel. Die Marmelad war verschimmelt“, erklärte er in schönstem hessischem Dialekt.
„Wann haben Sie denn die Marmelade gegessen?“
„Ej, heut in de Frie. Halbes Brötsche mit Marmelad.“
„Und der Schimmel?“
„Den hab ich abgekratzt.“
Lecker, dachte ich mir. Und gab dem Herrn Infusionen und ein Medikament gegen die Übelkeit, was auch prompt anschlug. Sein Bauch war gebläht, tat überall „so e bissi“ weh, aber war nicht bretthart angespannt. Auch hörte ich Darmgeräusche, wenn auch sehr leise. Und nicht überall. Ich nahm es zur Kenntnis, aber es schien ihm wieder gut zu gehen. So lag er dort, friedlich, ohne Erbrechen, ohne Schmerzen.
Dann kam der nächste RTW. Und der nächste. Und der nächste. Und ich brauchte das Bett.
Also tat ich etwas, das ich sonst nie tat: Ich schickte ihn auf die Station, ohne auf seine Blutwerte geschaut zu haben. Es war schon mitten in der Nacht, der Herr schlief friedlich in seinem Bett und wurde auf die Station gebracht.
Es war kurz nach Mitternacht und ich rödelte weiter in der Notaufnahme herum.
Bis ein aufgebrachter Anruf meiner Kollegin kam und sie mich rund machte. Zurecht.
Der alte Herr hatte das Glück, dass er zu einer sehr erfahrenen und gründlichen Pflegekraft kam, die sich alle Neuaufnahmen noch einmal selbst ansah, auch mitten in der Nacht. Sie hatte auf seine Blutwerte sowie seinen Bauch geschaut und die Fachärztin informiert, die dann einen Ultraschall machte und so einen Darmverschluss diagnostizierte.
Mit hängenden Schultern ging ich zu ihr auf die Station und sie zeigte mir am Patienten den Befund mittels Ultraschall, als schließlich auch die Chirurgin hinzukam und meine Kollegin verbal in den Boden stampfte.
Meine Kollegin versuchte, mich zu schützen und nahm die Schuld auf sich, aber das konnte ich nicht annehmen.
Ich unterbrach die Chirurgin: „Ich habe es übersehen, er war bei mir in der Notaufnahme. Die Kollegin hat nur meinen Fehler korrigiert.“
Die Chirurgin bekam große Augen. „Respekt, dass Du dazu stehst. Nur so kannst Du dazu lernen.“
Der Herr wurde operiert. Den weiteren Verlauf habe ich leider nicht mehr mitbekommen.
Fehlerkultur und CIRS
Aber ich habe daraus gelernt. Manches braucht Zeit, dann darf man nicht schludern und sich denken: „Das wird schon nichts sein“. Der Herr war offensichtlich leidensfähig, sonst wäre es ihm schlechter gegangen.
Problematisch ist generell, dass wir in unseren Berufen oft alleine sind: Ob als Arzt oder Ärztin in der ZNA oder als Pflegekraft auf Station.
Und es ist problematisch, dass wir „das Bett brauchen“, das eigentlich eben dieser Patient gerade benötigt, der JETZT da drin liegt.
Wir hatten damals anschließend den „Fall“ besprochen und Fehlerkultur betrieben. Seitdem bin ich nochmal gründlicher geworden.
Leider werden Fehler nicht immer thematisiert, so dass sich die Verursacher mit ihrer Schuld alleine fühlen und auch keinen Lerneffekt erhalten. Die Fehlerkultur im medizinischen Bereich ist generell wenig ausgeprägt.
Das soll das sogenannte CIRS (Critical Incident Reporting System) ändern: Hier kann man anonym auf digitalem oder postalischem Weg seinen Fehler beschreiben und Experten zeigen daraufhin Lösungsansätze, damit auch anderen Personen nicht der gleiche Fehler unterläuft.
Glücklicherweise haben viele Fehler oder Beinahe-Fehler keine schlimme Konsequenz für den Patienten, weil kleine Fehler schnell ausgebügelt werden können, häufig das Vier-Augen-Prinzip herrscht oder man im Notfall doch funktioniert.
Wenn man aber übermüdet, alleine oder überlastet ist, kann so etwas passieren.
Deswegen müssen wir immer wieder darüber reden, dass wir keine Roboter sind. Deswegen müssen wir unsere Augen auch bei den Kollegen haben, die vielleicht genauso müde sind wie wir. Und deswegen müssen wir selbst immer dann besonders gründlich arbeiten, wenn wir überzeugt sind, es sowieso schon alles zu können.
Ich bin nicht sehr bibelfest. Aber ich zitiere dennoch, was wahr ist: Wer ohne Fehler ist, werfe den ersten Stein.
_______________
Bild: Pixabay,Tumisu
Gender: Auch wenn ich zwecks Lesefluss immer die maskuline Form verwende, meine ich prinzipiell immer alle Geschlechter.