„Es ist Samstag, ich möchte schreiben“, dachte ich gestern. Heute ist Sonntag, und ich schreibe immer noch.
„Ich schreibe also mal schnell etwas über die Schilddrüse“, dachte ich nämlich so bei mir. Falsch gedacht, so einfach geht es nicht. Denn obwohl sie mein täglich Brot ist - natürlich nicht im wortwörtlichen Sinne, sie wäre mir einfach zu schwabbelig -, ist das Thema so umfangreich, dass ich gar nicht mal so eben schnell alles abhandeln kann. Daher versuche ich, mich auf das hausärztlich Relevante zu beschränken: Die Unterfunktion, meist durch die Hashimoto-Thyreoiditis ausgelöst, die Überfunktion durch Morbus Basedow, heiße und kalte Knoten und den Krebs. Außerdem gehe auf die Situation in der Schwangerschaft ein.
Aber weil das Thema so unfassbar komplex ist, muss ich den Artikel aufteilen. Am Ende schlaft ihr mir beim Lesen ein und ich muss Euch alle auf eine Unterfunktion testen...
Gefühlt betreffen Störungen der Schilddrüse jeden zweiten Patienten in der Hausarztpraxis. Um es schlauer auszudrücken: die Prävalenz von Schilddrüsenerkrankung in der Bevölkerung ist hoch, deswegen sehen wir in der Hausarztpraxis Schilddrüsenerkrankungen täglich. Sie betreffen alle Altersgruppen, wobei die unterschiedlichen Erkrankungen unterschiedlich häufig in den verschiedenen Lebensabschnitten und Geschlechtern vorkommen.
Es ist schon ganz spannend, was mit diesem eigentlich sehr kleinen Organ an unserer Halsvorderseite so passieren kann. Und was geschieht, wenn sie nicht mehr funktioniert.
Denn die Schilddrüse hat Auswirkungen auf unseren gesamten Stoffwechsel, unsere Psyche, unseren Fettstoffwechsel, die Herzfunktion, die Verdauung, unsere Intelligenz. Wer ohne Schilddrüse oder mit einer angeborenen Hypothyreose, einer Unterfunktion, geboren wird, entwickelt einen sogenannten Kretinismus, welcher der häufigste Grund für eine geistige Behinderung war. Und der Kretinisms war früher endemisch. Das heißt, durch den Jodmangel hierzulande kam er regelmäßig vor.
Schilddrüsenerkrankungen sind nach wie vor weit verbreitet, wenn auch der Jodmangel als Ursache durch Jodierung von Speisesalz deutlich reduziert wurde. Übrigens ist die Eiszeit schuld am Jodmangel, denn die schmelzenden Gletscher haben das Jod hinfort gespült.
Starten wir einen Parforceritt durch die Welt der Schilddrüsenerkrankungen.
Allgemeines
Die Schilddrüse ist ein kleines Organ, das an der Halsvorderseite neben dem Kehlkopf lokalisiert ist. Es besteht aus zwei Schilddrüsenlappen, die über einen kleinen Steg (Isthmus) über dem Kehlkopf verbunden sind. Manchmal reicht auch noch ein kleiner Strang in Richtung Zungengrund und kann dort im weiteren Verlauf eine sogenannte Zungengrundstruma verursachen. Eine Struma, auch Kropf genannt, ist eine krankhafte Vergrößerung der Schilddrüse aufgrund eines Jodmangels, denn die Schilddrüse versucht, den Mangel an Jod über ein „mehr“ an Gewebe auszugleichen. Eine Struma kann aber auch aufgrund von akuten Entzündung auftreten. Oft finden sich Zysten, Verkalkungen und Knoten in einer Schilddrüse, insbesondere in einer Struma.
Als ich noch in der Pathologie gearbeitet habe, habe ich heraus operierte Schilddrüsen untersucht und zugeschnitten. Gute Güte, können die Dinger groß werden. Beim Präparieren schnitt ich dann auch gerne mal in so eine Zyste hinein. Dann machte es PPFFSSCHZTSCH, und der Druck der flüssigkeitsgefüllten Zyste entlud sich nach außen und über das Schneidebrett und meine Hände. Das würde natürlich in corporis, also mit der Schilddrüse in ihrem natürlichen Habitat, nicht passieren. Da platzt nichts nach außen. Aber eine krankhaft veränderte Schilddrüse macht dennoch eine Menge Probleme.
Die Schilddrüse speichert Jod und bildet die jodhaltigen Schilddrüsenhormone Trijodthyronin (T3) und Tetrajodthyroin/Thyroxin (T4) sowie das Hormon Calcitonin.
T3 und T4 spielen eine wichtige Rolle für den Energiestoffwechsel, für das Zellwachstum und für den Organismus insgesamt. Calcitonin wird in den C –Zellen der Schilddrüse gebildet und es wichtig für die Knochenstoffwechsel. Neben der Schilddrüse liegen die vier Nebenschilddrüsen, die aber unabhängig von der Schilddrüse arbeiten. Sie sind relevant, wenn es um Schilddrüsenresektionen geht, weil sie dann verletzt oder versehentlich entfernt werden können.
In der Schilddrüse selbst findet man mikroskopisch kleine Bläschen, die man Follikel nennt. In diesen Follikeln befindet sich die Vorstufe der Hormone, das Thyreoglobulin. Diese Follikel haben einen gelatinösen Inhalt, den man als Kolloid bezeichnet. Innerhalb dieses Kolloids werden die Hormone gespeichert und man geht davon aus, dass der Inhalt ausreicht, um einen gesunden Menschen für drei Monate zu versorgen. Die Schilddrüse selbst ist in kleine Läppchen unterteilt, die wiederum aus mehreren Follikel bestehen.
Die von der Schilddrüse gebildeten Hormone T3 und T4 sind essenziell wichtig für die Entwicklung von Neugeborenen. Bei Erwachsenen beeinflussen sie den Stoffwechsel und fast alle Organe. Die Funktion der Schilddrüse wird durch die Hypophyse und den Hypothalamus reguliert, wobei das Hormon TSH (Thyroidea stimulierendes Hormon) in der Hypophyse gebildet und ins Blut abgegeben wird. Hat das TSH die Schilddrüse erreicht, löst es die Ausschüttung von T3 und T4 aus. Wenn die Hormone freigesetzt wurden, sorgen sie selbst wiederum für eine verminderte Freigabe von TSH, so dass nicht zu viel Schilddrüsenhormon im Körper zirkuliert. Negative Rückkopplung wird dieser Vorgang genannt.
Wenn die Schilddrüse nicht mehr richtig arbeitet, gibt es zwei mögliche Szenarien: Die Unterfunktion und die Überfunktion. Die Schilddrüse arbeitet entweder zu wenig, oder sie produziert zu viele Hormone. Beides ist Mist. Wie wichtig eine ganz normale Funktion ist, merkt man erst, wenn sie nicht gegeben ist.
Hypothyreose - Die Unterfunktion
Die Unterfunktion der Schilddrüse bezeichnet man als Hypothyreose und ist weit verbreitet. Mindestens 2 Prozent aller Frauen und etwa 0,2 Prozent aller Männer leiden unter einer Unterfunktion.
Symptome einer Unterfunktion
Die Schilddrüse produziert zu wenig Hormone, was eine Verlangsamung des Stoffwechsels und einen Abfall der körperlichen und geistigen Leistungsfähigkeit zur Folge hat. Es ist, als würde man den Stecker ziehen: Antriebsarmut, depressive Verstimmung, Müdigkeit, Kälteintoleranz, erniedrigte Körpertemperatur, langsamer Herzschlag, Verstopfung, Menstruationsstörungen, Libidoverlust, Potenzstörungen, Haarausfall. Die Hände und Füße können kribbeln, weil Ligamente sogenannte Mucoproteine einlagern, die Haut kann teigig und trocken werden, die Region um die Augen anschwellen, die Zunge vergrößert sein. Für das volle Ausmaß der Symptome muss eine Hypothyreose lange bestehen, dennoch bereitet eine Unterfunktion auch schon früh Probleme und nicht selten steckt hinter einer Depression eine Krankheit der Schilddrüse.
Langfristig sorgen Unterfunktionen für Störungen im Lipidstoffwechsel und eine Erhöhung des Risikos für Herzkreislauferkrankungen.
Die Diagnostik
Die Liste der Symptome ist lang, weshalb es in der Praxis häufig vorkommt, dass Patienten sagen: „Können wir mal die Schilddrüse checken?“
Klar können wir. Zum Glück. Früher konnte man eine Funktionsstörung der Schilddrüse hauptsächlich an der Umfangsvermehrung des Halses oder an einer sichtbaren Kropfbildung erkennen. Inzwischen können wir über die Bestimmung des TSH und der Hormone T3 und T4. bzw ihrer freien Formen fT3 und fT4 (sie sind im Blut an Transportproteine gebunden) feststellen, ob die kleine Drüse noch gut arbeitet.
Euthyreot nennt man es, wenn die Hormone ausgeglichen sind und die Schilddrüse gut arbeitet, dann liegen fT3 und fT4 sowie das übergeordnete TSH aus der Hypophyse im Normbereich.
Eine Hypothyreose erkennt man daran, dass fT3 und fT4 erniedrigt sind, das TSH aber erhöht ist. Das liegt daran, dass die Hypophyse die Produktion der Hormone ankurbeln möchte, und mehr TSH ins Blut abgibt: mehr TSH steht vor den Toren der Schilddrüse und fordert: „Los! Mehr produzieren!“
Das kann eine ganze Weile gut gehen und die Schilddrüse schafft es noch, die Hormonproduktion aufrecht zu erhalten. Dann ist das TSH erhöht, die Hormone aber noch im Normalbereich: es liegt eine latente Hypothyreose vor, die oft irgendwann in eine manifeste Unterfunktion rutscht. Daher muss das TSH nach einigen Wochen kontrolliert werden, bzw. bei symptomatischen Patienten eine Substitutionstherapie mit L-Thyroxin (entspricht dem Hormon fT4) begonnen werden.
Viele Patienten, insbesondere diejenigen, die schon Hormone einnehmen, merken allerdings bereits kleinere Schwankungen im TSH-Spiegel, der je nach Labor maximal 4 mU/l sein sollte. Mit einem TSH unter 2,5 mU/l fühlen sich Patienten oft deutlich wohler, bei manchen muss es noch niedriger sein.
Hashimoto-Thyreoiditis
Die häufigste Form der Unterfunktion ist die berühmte Hashmimoto-Thyreoiditis. Eine „itis“ ist immer eine Entzündung und in diesem Fall wird die Schilddrüse von körperlichen Abwehrkräften überrannt, weil er nicht mehr zwischen Freund und Feind unterscheiden kann. Warum das so ist, ist bei den Autoimmunprozessen nicht ganz klar. Sie können nach Virusinfekten auftreten, tritt familiär und mit zunehmendem Alter gehäuft auf. Manche Patienten geben Stress als Auslöser an.
Die Hashimoto-Krankheit kann mit anderen sogenannten Autoimmunerkrankungen gekoppelt sein und tritt dann zum Beispiel zusammen mit einem Diabetes Typ 1, mit einer Zöliakie, oder einem Morbus Addison (Nebennierenrindenschwäche) auf.
Die Hashimoto-Thyreoiditis verläuft meist schleichend und hat eine Verkleinerung und Vernarbung der Schilddrüse zur Folge. Sie kann aber auch deutlich akuter verlaufen und zu Beginn der Erkrankung eine ÜBERfunktion zur Folge haben, da Schilddrüsengewebe durch die Entzündung zerstört und gespeichertes Hormon im Übermaß freigesetzt wird.
Erkannt wird die Erkrankung durch eine Blutentnahme, bei der man die meist bestehende Unterfunktion sowie vorhandene Antikörper gegen TPO (Schilddrüsenperoxidase) und Thyreoglobulin-Antikörper findet. Das TPO kann auch bei einem Morbus Basedow erhöht sein, daher ist die Gesamtkonstellation der Laborwerte zu betrachten.
Im Ultraschall sieht man meist eine verkleinerte Schilddrüse, die sich durch die Vernarbung weniger kontrastreich darstellt (echoarm), sie kann aber zu Beginn der Erkrankung auch vergrößert sein und eine stärker durchblutet. Eine Szintigraphie ist bei eindeutiger Symptomatik und aussagekräftigen Laborwerten erst einmal nicht notwenig. Wird sie beim Nuklearmediziner durchgeführt, stellt sie die eingeschränkte Funktion dar. Außerdem kann die Schilddrüse punktiert werden, hier würde man unter dem Mikroskop die lymphozytäre Infiltration sehen. Allerdings ist eine Hashimoto- Thyreoiditis durch ihre Laborwerte und die Symptomatik so gut erkennbar, dass eine Punktion selten erfolgt.
Eine Hashimoto-Krankheit kann man nicht ursächlich behandeln, also erfolgt ein Ausgleich der Hormone mittels L-Thyroxin-Tabletten. L-Thyroxin muss morgens 30 Minuten vor dem Frühstück auf nüchternen Magen mit Wasser eingenommen werden, Milch stört die Aufnahme des Hormons im Körper.
Die empfohlene Menge bei einer Unterfunktion beträgt 1-1,6 μg pro Kilogramm Körpergewicht, die Studien zufolge direkt zu Beginn der Therapie in der vollen Dosis gegeben werden kann und gut verträglich ist, sofern keine Herzerkrankungen vorliegen. Zum L-Thyroxin empfehle ich an dieser Stelle den Artikel meines Blogger-Kollegen #Der Apotheker, der das L-Thyroxin ausführlich von allen Seiten beleuchtet.
Es heißt zudem, dass zusätzlich Selen gegeben werden kann, was den Immunprozess positiv beeinflussen und das Wohlbefinden der Patienten verbessern soll. Belegt ist das allerdings nicht. Auf eine vermehrte Jodzufuhr sollte bei der Hashimoto-Erkrankung verzichtet werden, da sie den Verlauf verschlechtern kann.
Neuere Untersuchungen zeigen zudem, dass ggf. sogar eine komplette Entfernung der Schilddrüse das Krankheitsgefühl von Patienten mit Hashimoto reduziert, da es zu einem stärkeren Abfall der Antikörper im Blut kommt und die Betroffenen sich leistungsstärker und weniger müde fühlen.
Ein Wort zur Ernährung bei Hashimoto: Viele Betroffene suchen nach Möglichkeiten, ihren Beschwerden Abhilfe zu schaffen und beginnen spezielle Ernährungsformen und Lebensweisen, die meist unterstützenswert sind, weil die Grundlage häufig eine deutlich gesündere Ernährungs- und Lebensweise als zuvor ist.
Verzicht auf Gluten und Zucker wird angeraten, zudem Stressreduktion und Ausgleichen von Vitamin-D-Mangelzuständen. Dass Glutenverzicht vielen Hashimoto-Betroffenen hilft, liegt an der Vergesellschaftung der Autoimmunprozesse: gerne tritt die Hashimoto in Verbindung mit anderen Autoimmunkrankheiten auf.
Ich kann allerdings nur davon abraten, auf eigene Faust eine größere Menge an Nahrungsergänzungsmitteln wie Traubenkernextrakten, hochdosierten Vitaminen oder Mineralien zu schlucken. Die meisten der Nährstoffe werden einfach wieder ausgeschieden und landen in der Toilette. Fettlösliche Vitamine wie Vitamin D oder E können in hohen Dosen, die über einen längeren Zeitraum eingenommen werden, Hypervitaminosen auslösen und schädlich sein.
Eine Patientin von mir sagte, als ich sie nach dem Effekt einer von außen angeratenen, kostenintensiven Vitamintherapie fragte: „Ich warte seit sechs Monate auf einen Effekt.“
Andere Formen der Unterfunktion
Als in unseren Breitengraden das Salz noch nicht mit Jod angereichert wurde, war Jodmangel weit verbreitet und eine häufige Ursache für eine Schilddrüsenunterfunktion und den Kropf.
Andere Formen der Unterfunktion sind solche, die durch eine Funktionsstörung der Schilddrüse selbst ausgelöst werden, weil sie einfach zu wenig produziert, oder weil sie durch Strahlen- oder Chemotherapie angegriffen wurde. Außerdem sind Unterfunktionen nach Radiojodtherapie oder nach Behandlung mit Thyreostatika („Schilddrüsenblocker“ bei M.Basedow, siehe Teil 2) möglich, sowie natürlich nach der kompletten oder teilweisen Entfernung der Schilddrüse, zum Beispiel im Rahmen von Knoten oder Strumen.
Angeborene Schilddrüsenunterfunktionen kommen durch Jodmangel in der Schwangerschaft vor, manchmal ist die Drüse auch nicht angelegt. Das Neugeborenenscreening detektiert diese Fälle allerdings so schnell, dass eine geistige Beeinträchtigung, die nach jahrelanger Unterfunktion im Kindesalter eintritt und Kretinismus genannt wird, heutzutage in unseren Breitengraden verhindert wird.
Wie es weitergeht
An dieser Stelle muss ich einen Break machen, weil der Artikel sonst zu lange und anstrengend wird. Auch für mich, denn dieser Teil hat schon viele Stunden des Schreibens gedauert. Gerne wäre ich auf alle Fragen zum Thema "Einstellung von Hashimoto", "Nahrungsergänzungsmittel" und "Wie hoch/niedrig muss das TSH sein" eingegangen.
Im nächsten Teil wird es um die Überfunktion, den Morbus Basedow und Schilddrüsenerkrankungen in der Schwangerschaft oder postpartal gehen.
Ein dritter Teil ist geplant über Knoten, Schilddrüsenkrebs und die Rolle von Jod im Detail.
Ich kann unmöglich alles zum Thema Unterfunktion gebracht haben, aber habe hoffentlich einen kleinen hausärztlichen Blick auf die Schilddrüse gelenkt.
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Bild: MAKY_OREL,Pixabay
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Quellen:
https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/053-046l_S2k_erhoehter_TSH_Wert_2017-04-verlaengert.pdf
https://www.msdmanuals.com/de-de/profi/endokrine-und-metabolische-krankheiten/schilddrüsenerkrankungen/hypothyreose
https://www.aerztezeitung.de/Medizin/Selen-lindert-Entzuendung-bei-Hashimoto-Thyreoiditis-354135.html
https://de.wikipedia.org/wiki/Schilddrüse
https://www.allgemeinarzt-online.de/berufspolitik/a/funktionsstoerungen-der-schilddruese-ueberdiagnostik-vermeiden-1942216
https://www.deutsches-schilddruesenzentrum.de/wissenswertes/schilddruesenerkrankungen/schilddruesenunterfunktion/
https://www.internisten-im-netz.de/krankheiten/schilddruesenunterfunktion/ursachen.html